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学科

题目内容

教师姓名

性别

出生年月

年   月

职称

单位全称

单位地址

邮编

联系电话

办公电话：                              手机：

E-mail

个人诚信承诺

（请在承诺中将“我所写教学论文系本人原创，没有抄袭他人。”抄录一遍）

1．我郑重承诺：_____________________________________________________

___________________________________________________________________。

2．主办单位若将我的作品公示、上网、发表、出版，我表示（在括号内打“√”）：

同意（    ）     不同意（    ）

承诺人签字：                 年    月     日

学校意见

学校负责人签字：                 年    月    日（盖公章）

县（区）教研室

评审意见

签字：

年   月   日（盖公章）

市教研室

评审意见

签字：

年    月   日（盖公章）

全市终评

结   果

签字：              年   月    日（盖公章）